富马酸替诺福韦的药理作用

背景及概述^[1][2]

核苷(酸)类药物如拉米夫定(lamivudine，LAM)、阿德福韦(adefovir，ADV)、恩替卡韦(entecavir，ETV)和替比夫定(telbivudine，LDT)已被广泛用于慢性乙型肝炎(CHB)的治疗。这些药物能有效地抑制乙型肝炎病毒(HBV)的复制、降低病毒载量，恢复肝功能，改善肝组织炎症坏死，从而有效阻止或减少肝硬化及肝癌的发生与发展。但是核苷(酸)类药物的耐药问题也日渐突出。人们期待着抗乙型肝炎病毒(HBV)效力强，耐药率低的新药问世，以更好地服务临床。

富马酸替诺福韦是美国Gilead公司开发上市的一种核苷酸类抗病毒药，于2001年经美国FDA批准用于治疗人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)感染。2002年在欧盟上市，批准用于HIV-1和慢性乙型肝炎的治疗。富马酸替诺福韦酯作为核苷酸逆转录酶抑制剂，是一种可口服的开环核苷酸磷酸酯类前药，口服吸收后迅速转变成替诺福韦而发挥药效。由于生物利用度高、疗效确切且耐受性好，TDF现已成为推荐使用的一线抗HIV药物，销售额最高。专利文献报道了富马酸替诺福韦酯的合成方法，但存在部分中间体杂质多、光学纯度低、操作困难、收率低、富马酸含量不合格及不适于工业生产等问题。

药理作用^[3]

替诺福韦酯是替诺福韦双异丙酰氧基甲酯延胡索酸盐，是替诺福韦的酯类前体，是一种无环的5'-单磷酸腺苷类似物，具有广谱抗病毒作用，可抑制HIV-1、HIV-2的反转录酶及HBV聚合酶，从而抑制病毒复制。口服后，TDF水解为替诺福韦，后者被细胞激酶磷酸化成具有药理活性的代谢产物替诺福韦二磷酸，后者与5'-三磷酸脱氧腺苷酸竞争，参与病毒DNA的合成，进入病毒DNA后由于缺乏3'-OH而导致DNA延长受阻，从而抑制病毒的复制。

药代动力学^[3]

替诺福韦几乎不经胃肠道吸收，因此需要酯化、成盐，成为替诺福韦酯富马酸盐。替诺福韦酯具有水溶性，口服后迅速被吸收并降解成活性物质替诺福韦，然后替诺福韦再转变为活性代谢产物替诺福韦双磷酸盐。给药后1～2h内替诺福韦达血药峰值。替诺福韦与食物同服时生物利用度可增大约40%(取决于饮食中脂肪含量)。替诺福韦双磷酸盐的胞内半衰期约为10h，可每日1次给药。由于该药不经CYP酶系代谢，因此，由该酶引起的与其他药物间相互作用的可能性很小。该药主要经肾小球过滤和肾小管转运系统排泄，约70%～80%以原形经尿液排出体外。肾功能不全的患者，需根据肌酐清除率调整TDF剂量。肝功能异常的患者，其药动学改变不大，无需进行剂量调整。

适应症^[3]

替诺福韦用于有病毒复制证据以及和血清转氨酶(ALT或AST)持续升高或肝活动性病变证据的CHB成年患者。包括HBeAg阳性或HBeAg阴性的代偿期CHB的成年患者。

推荐剂量^[3]

300mg，qd，po，可空腹或与食物同时服用。最佳疗程尚未确定。

注意事项^[3]

①儿童用药：TDF尚未在儿童中进行研究，因此不推荐用于18岁以下的患者。

②老年用药：TDF的临床研究中未包括足够数量年龄≥65岁的患者，无法确定老年患者的治疗应答是否不同于年轻受试者。一般来说，考虑到老年患者的肝、肾、心脏功能均下降，且常伴随其他疾病或使用其他药物，这类患者使用TDF治疗时必须要慎重。

③孕妇及哺乳期妇女用药：TDF属于美国FDA药物妊娠安全性分类的B类药物。临床前研究，提示增加剂量至人类使用剂量的14至19倍用于妊娠大鼠和家兔，其对胚胎和胎仔发育无不良作用。然而，对妊娠妇女还没有足够的对照研究，由于动物实验并不能够完全预测人类的反应，因此，仅在非常必要时才可应用于孕妇。

④肾功能不全患者TDF的剂量调整：TDF主要通过肾脏排泄而消除，因此推荐对于肌酐清除率＜50mL·min－1的患者及正在接受血透治疗的患者调整给药间隔。肌酐清除率30～49mL·min－1，TDF300mg每48h1次；肌酐清除率10～29mL·min－1，TDF300mg每72～96h1次；血液透析患者，TDF300mg每7d1次或透析累积时间约12h后1次；肌酐清除率＜10mL·min－1且未行血液透析的患者，尚无可推荐的意见。对于中重度肾损伤的患者，调整后的TDF的安全性及疗效并没有进行临床评估，因此，对该类患者，需密切监测治疗应答情况及肾功能。

⑤CHB患者需要慎重对待停用抗病毒药物的问题，包括使用TDF，因为停药可能导致急性重症肝炎，因此，停药的患者需至少密切监测临床及实验室指标几个月，必要时，重新进行抗病毒治疗。

⑥接受肝移植的患者：LdT在接受肝移植者中的安全性及疗效尚不清楚。LdT多次给药与环孢素合用后，其稳态下的药动学未发生改变。对于接受肝移植的患者已经接受或正在接受可能影响肾功能的免疫抑制剂治疗(如环孢素或他克莫司)，如果确定LdT治疗是必须的，则应该在治疗前及治疗中检测肾功能。

⑦药物相互作用：TDF主要通过肾脏清除，因此，与降低肾脏功能或竞争肾小管分泌的药物共同使用，可增加TDF的血药浓度，由于ADV也是通过肾脏清除，因此，TDF与ADV不可同时使用；与去羟肌苷共同使用时，可使去羟肌苷的血药浓度增加，应适当降低去羟肌苷的服药剂量，密切监测相关的药物不良反应，且应该在空腹时服用；阿扎那韦、洛匹那韦可增加TDF的血药浓度，因此，同时服用这两种药物的患者应密切监测TDF相关的不良反应。

药物不良反应^[3]

综合102，103研究的安全性分析显示，治疗48周TDF组不良事件的发生率与ADV组相似。不良反应在5%以上的依次为头痛(13%)、鼻咽炎(10%)、恶心(9%)、乏力(8%)、上腹痛(7%)、背痛(7%)、腹泻(7%)、头晕(6%)。随访3年，TDF组的不良事件发生率在5%以上的有上腹痛、头痛、发热、鼻咽炎。基于TDF的所有临床研究，在观察期间，均未发现与TDF治疗相关的如肾功能损伤、肝功能恶化、死亡等不良事件。

制备^[1]

以腺嘌呤和(Ｒ) -碳酸丙烯酯为起始原料，经缩合反应得到(Ｒ) -9-( 2-羟丙基) 腺嘌呤( 4) 后，再经过O-烃化、氢溴酸水解反应得到替诺福韦一水合物( 6) ，进一步与氯甲基碳酸异丙酯进行O-烃化反应，最后与富马酸成盐得到目标产物富马酸替诺福韦二吡呋酯( 1) 。

1）(Ｒ)-9-(2-羟丙基)腺嘌呤(4)的合成

向配有搅拌子、回流冷凝管及温度计的1L三颈瓶中加入腺嘌呤(3)54.2g (0.40mol)、氢氧化钠1.3g(0.03mol)、(Ｒ)-碳酸丙烯酯(2)53.9g(0.53mol)及N，N-二甲基甲酰胺(N，Ndimethylformamide，DMF)0.27L，将反应液升温至125～130℃，搅拌14h。之后，冷却反应液至65℃，滴加无水甲醇-异丙醇(体积比为1∶1)混合

溶剂350mL，即有白色固体析出。滴毕，反应液降温至15℃，控温继续搅拌2h。抽滤，用冷无水甲醇-异丙醇(体积比为1∶1)混合溶剂60mL洗涤滤饼，抽干，干燥得白色固体61.8g。将该固体用无水甲醇500mL加热溶解后，降温至10～15℃，搅拌反应6h。抽滤，用冷无水甲醇40mL洗涤滤饼，抽干，于30～40℃下真空干燥，得白色固体52.2g，收率：67.4%，纯度：99.84%(

2)    (Ｒ)-9-［2-(二乙氧基磷酰甲氧基)丙基］腺嘌呤(5)的合成

向配有搅拌子、回流冷凝管及温度计的500mL三颈瓶中加入中间体438.6g (0.20mol)、叔丁醇镁37.5g(0.22mol)及DMF120mL，升温至60℃，搅拌1h。再升温至74℃，控温缓慢滴加对甲苯磺酰氧甲基膦酸二乙酯6.6g(0.30mol)，约1h滴毕，反应6h。冷却至室温，向反应液中缓慢滴加冰乙酸28.6g(0.48mol)，继续搅拌1h。反应液于90℃下减压蒸馏，蒸出馏分约150mL，向残余物中加入二氯甲烷(dichloromethane，DCM)549mL和水90mL，于30℃下搅拌至油状物消失。抽滤，滤液分层，分出水相，有机相与滤饼合并后转移至圆底瓶中，加入DCM350mL，于30℃下搅拌0.5h。抽滤，将两次滤液合并，用无水硫酸钠干燥过夜。抽滤，用DCM70mL洗涤滤饼，滤液减压浓缩至无馏分蒸出，所得油状物固化得浅黄色固体67.7g，收率：98.7%，HPLC纯度：90.76%。

3)替诺福韦一水合物(6)的合成

向二乙酯567.7g(0.20mol)中加入氢溴酸229mL(4.05mol)，升温至90℃常压蒸馏8h，再减压蒸馏至残余物呈粘稠状。趁热向残余物中加入水200mL。冷却，向其中滴加质量分数为40%的氢氧化钠溶液调节溶液pH至2.5～3.0。析出大量固体，于0～5℃下缓慢搅拌4h。抽滤，用冷水40mL洗涤滤饼。干燥得粗品59.4g。将粗品用水450mL加热溶解，然后降温至0～5℃搅拌4h，抽滤，用冷水30mL洗涤滤饼2次。将滤饼用水410mL加热溶解后，再次降温至0～5℃，搅拌4h，抽滤，依次用冷水30mL和冷丙酮60mL洗涤滤饼，于50℃真空干燥得白色固体38.3g，总收率：63.6%，HPLC纯度：99.91%。mp：279～280℃；ESI-MSm/z：288.1［M+H］+。

4)替诺福韦酯(7)的合成

向装有搅拌子、温度计和回流冷凝管的250mL三颈瓶中依次加入620.0g(70mmol)，四丁基溴化铵21.1g(70mmol)，三乙胺27mL(0.19mol)和N-甲基吡咯烷酮(N-methylpyrrolidone，NMP)60mL，升温至50℃下搅拌30min。向反应液中滴加氯甲基碳酸异丙酯53.2g(0.35mol)，约1h滴毕。反应液升温至60℃继续搅拌4h。将反应液冷却至室温，倒入饱和氯化钠水溶液420mL中，于(－15～－10)℃下搅拌16h。抽滤，用冷水2.2L洗涤滤饼，干燥得粗品32.2g。将粗品加入甲基叔丁基醚300mL中，升温至60℃反应2h，之后缓慢降温至0～5℃，继续搅拌2h。抽滤，用冷甲基叔丁基醚30mL洗涤滤饼，抽干，干燥得粉末状固体25.7g，总收率：75.5%，HPLC纯度：98.04%。ESI-MSm/z：520.2［M+H］+。

5)富马酸替诺福韦酯(1)的合成

在配有搅拌子、回流冷凝管、温度计的500mL三颈瓶中，加入710.0g(20mmol)及异丙醇100mL，升温至50℃，过滤除去不溶物。将滤液转移至三颈瓶中，加入富马酸2.7g(20mmol)，升温至(50～55)℃搅拌2h。之后缓慢降温至0～5℃，继续搅拌4h。抽滤，用冷异丙醇－甲基叔丁基醚(体积比为1∶4)混合溶剂40mL洗涤滤饼，抽干，真空干燥得白色晶体10.9g，收率：89.4%，HPLC纯度：99.45%。